Tratamento fora do rol da ANS: os cinco requisitos do STF para o plano cobrir

O que é o rol da ANS

O rol de procedimentos e eventos em saúde é a lista, atualizada pela ANS, do que os planos contratados desde 1999, ou adaptados à lei, têm de cobrir. A lei dos planos diz que ele é a "referência básica" da cobertura.

Em 2022, a Lei 14.454 acrescentou que o plano deve cobrir o tratamento prescrito que não está no rol quando houver:

• comprovação de eficácia baseada em evidências científicas; ou
• recomendação da Conitec, a comissão que avalia tecnologias para o SUS, ou de um órgão internacional de renome.

O que o STF decidiu em 2025

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) manteve a lei, mas com critérios mais rígidos (ADI 7.265). Para o plano ter de cobrir um tratamento fora do rol, os cinco requisitos têm de estar presentes juntos:

1. prescrição por médico ou dentista assistente habilitado;
2. nenhuma negativa expressa da ANS ao tratamento, nem pedido de inclusão no rol ainda em análise;
3. nenhuma alternativa adequada no rol para a condição do paciente;
4. eficácia e segurança comprovadas pela medicina baseada em evidências de alto grau;
5. registro na Anvisa.

Pela lei de 2022, bastava uma das condições: a prova científica ou a recomendação de um órgão de avaliação. O STF exigiu as cinco. A decisão foi por maioria: quatro ministros votaram por manter a regra da lei, com a regulamentação técnica da ANS.

O que o juiz precisa conferir

O STF também disse o que o juiz deve fazer antes de mandar o plano cobrir um tratamento fora do rol, sob pena de a decisão ser anulada:

• ver se houve pedido ao plano antes, com a negativa, a demora sem razão ou o silêncio da operadora;
• analisar por que a ANS não incluiu o tratamento no rol;
• ouvir um órgão técnico, como o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que houver, sem decidir só pela receita ou pelo laudo do médico da família;
• avisar a ANS, se conceder o tratamento, para ela avaliar a inclusão no rol.

O STJ já aplica essas regras. Em 2026, ao julgar a bomba de insulina como recurso repetitivo (Tema 1.316), considerou cumpridos para todos os pedidos dois dos requisitos e deixou os outros para conferir em cada caso.